Rinoplastia Instituto Dr. E. Lalinde
C/ Isla de Nelson 2, Madrid - Telf: 91 386 03 18  

volver inicio

Indicaciones de la rinoplastia

La rinoplastia secundaria

En la rinoplastia secundaria tenemos que tratar narices que han sido operadas con anterioridad, en las que el resultado obtenido no ha sido el deseado porque se han producido alteraciones de la estructura anatómica que afectan negativamente el aspecto armónico.

La rinoplastia secundaria

Estos problemas suelen ser debidos a un error diagnóstico y, por tanto, a la utilización de un procedimiento equivocado, a un error de técnica quirúrgica (falta de tratamiento, tratamiento insuficiente, excesivo o incorrecto) o a alteraciones individuales en la cicatrización de los tejidos.

El diagnóstico nasal en la rinoplastia secundaria

Cuando valoramos un paciente ya operado que desea modificar su nariz o se queja de algún defecto consecuencia de la intervención anterior lo primero que hacemos es solicitar su opinión: esto nos proporciona una base para determinar la deformidad real y el objetivo estético del paciente.

El descontento puede referirse tanto a la presencia de una leve anomalía como a una grave secuela o, simplemente, a la insatisfacción estética del resultado. Es importante una valoración del estado psicoemocional y de las expectativas que tiene de la intervención. Si la deformidad es real y las expectativas son razonables valoramos la posibilidad de corrección.

Habitualmente recurrimos a la simulación digital (SISTEMA MIRROR) para señalar las alteraciones y explicar las modificaciones que creemos conveniente realizar.

La rinoplastia secundaria

En la rinoplastia secundaria la intervención no seguirá los pasos de la rinoplastia convencional sino que se limitará a tratar aquellos defectos que alteran la normal anatomía de la nariz.

La rinoplastia secundaria

Para tratar este tipo de problemas es necesario realizar un abordaje que sea lo más cómodo posible.

Por otro lado la rinoplastia secundaria requiere un conocimiento amplio tanto de la anatomía y fisiología normales como de los cambios anatómicos y alteraciones funcionales que puede acarrear una rinoplastia. Además, exige una correcta técnica operatoria y estar en posesión de los recursos suficientes de manera que podamos aplicar los diversos procedimientos para la corrección de cada deformidad.

La rinoplastia secundaria

LAS DEFORMIDADES MÁS FRECUENTES SON:

Deformidades secundarias del dorso nasal

  • Nariz en silla de montar: Normalmente es provocada por una resección excesiva de la giba cartilaginosa del dorso, aunque también puede ocurrir cuando se hunde dicha estructura en la cavidad nasal, lo cual puede ocurrir más fácilmente si se ha despegado excesivamente el periostio antes de la fractura. También se presenta en traumatismos crónicos de la nariz con reabsorción del tabique y en la nariz de la cocaína
  • Signo del hachazo: Consiste en la presencia de una depresión angulada en el área de transición osteocartilaginosa del dorso, provocada por el descenso excesivo de la porción caudal de los huesos propios y/o resección insuficiente del borde caudal del septum (el perfil osteocartilaginoso debe tener su punto más elevado en la unión entre el hueso y el cartílago).
  • Deformidad en V invertida: Son alteraciones de la pirámide nasal que están normalmente provocadas por una resección excesiva de los cartílagos triangulares, o por una resección excesiva del dorso en narices especialmente anchas, incluso tras haber realizado correctamente las osteotomías.
  • Nariz corta: Hablamos de nariz corta, cuando la distancia desde el ángulo nasofrontal hasta las cúpulas de la punta nasal está acortada.
    • La resección excesiva del septum caudal va a determinar un acortamiento de la nariz. Si el fragmento extraído es un triangulo de base superior tiene como consecuencia elevar y rotar la punta nasal (sin modificar el labio superior) mientras que si procedemos a la resección de un segmento rectangular producirá una elevación en bloque de la base de la nariz y un aumento de la altura del labio superior (se acorta la nariz sin modificar el ángulo nasolabial). La exagerada rotación superior de la punta normalmente es causada por la resección excesiva del septum caudal o por un tratamiento inapropiado de los cartílagos laterales superiores o inferiores.
    • Provoca una ascensión de la punta que hace evidentes los orificios nasales  y que, frecuentemente, se asocia con nariz en silla de montar.
    • El tratamiento es difícil y puede ser llevado a cabo mediante injertos de cartílago en el septum membranoso, injerto condrocutáneo auricular o colgajos condromucoso de septum. En casos extremos puede ser necesario realizar incisiones de relajación en las áreas cicatriciales o, incluso, expansión intraoperatoria.
  • Desviación de la pirámide nasal: Es originado por la persistencia de una desviación septal o por la movilización asimétrica o inadecuado posicionamiento de los fragmentos óseos. Su tratamiento consiste en realizar una septoplastia o en refracturar y reposicionar adecuadamente las paredes. En casos leves el defecto puede ser corregido mediante raspado o disimulado con injertos de cartílago.
  • Ensanchamiento del dorso: La dehiscencia ósea ocasiona un aplanamiento y ensanchamiento de la arista o borde anterior del dorso y puede ser debida a la persistencia de una desviación anterior del septum, de un engrosamiento de la porción medial de los huesos propios (deformidad del balancín o rocker deformity) o a una osteotomía incompleta (en tallo verde).
  • Línea de fractura evidente o escalón lateral: Es la manifestación externa de una osteotomía excesivamente alta en el dorso.
  • Transición ósteo-cartilaginosa evidente: Normalmente es debida a la luxación de los cartílagos triangulares provocada por el raspado poco cuidadoso de la porción caudal de los huesos propios.
  • Irregularidades: Después de una rinoplastia no es infrecuente encontrarnos con irregularidades en la superficie del dorso nasal ocasionadas por restos o fragmentos de hueso o cartílago (espículas), por una cicatrización alterada del hueso (osteoma o callo óseo) o del tejido subcutáneo (fibromas y adherencias) o motivadas por la presencia de un cuerpo extraño (siliconomas, vaselinomas...).
  • Dorso en arista: Es provocado por una o varias de las siguientes deficiencias quirúrgicas: resección excesiva del borde anterior de los cartílagos triangulares, resección o raspado exagerado de la porción ósea y deficiente resección de la arista anterior del septum.

Deformidades secundarias de la punta nasal

  • Falta de proyección de la punta nasal: Son aquellas que presentan una distancia entre los extremos de las alas nasales mayor que la de la longitud de la columela. Al hacer presión sobre la punta, ésta se deprime con facilidad, puesto que no presenta un soporte adecuado.
  • Caída de la punta: La rotación inferior de la punta disminuye el ángulo nasolabial y puede llegar a provocar, en mayor o menor grado, dificultad respiratoria. Dicha caída puede ser debida al efecto de la gravedad, especialmente en personas de cierta edad, aunque es más frecuente que este motivada por un acortamiento exagerado del septum caudal, por la resección excesiva de la espina nasal anterior (también provoca un aumento de la altura del labio superior), por la angulación de los cartílagos laterales inferiores, por la retracción cicatricial de la columela o por la persistencia de una constricción muscular. Su tratamiento puede requerir el despegamiento y readaptación de la piel del dorso, la colocación de un “injerto en estaca” en el septum caudal o en la columela o, por último, el avance o la realización de colgajos de los cartílagos laterales inferiores o superiores. En este último caso se procederá a la fijación de los mismos sobre el septum caudal. La división de los músculos, nasalis, ligamento de Pitanguy y depresor del septum también contribuirá a la rotación superior de la punta
  • Punta amorfa: Es la afección más común en la rinoplastia secundaria. La punta nasal, originalmente, puede presentar una forma cuadrada, bulbosa, bífida, etc. aunque bien delimitada, sin embargo, tras una rinoplastia es posible que ésta pierda su estructura característica y se convierta en una punta amorfa. Normalmente es consecuencia directa de la excesiva resección de los cartílagos laterales inferiores, de la sección o ruptura de los mismos, de la pérdida del soporte medial por resección de la crux medialis o por el aplastamiento exagerado del domus (crosshatching). Indirectamente puede ser provocada por el descenso del dorso cartilaginoso, la resección de la espina nasal o la resección de la cola de la crux lateralis. También se origina por la deformidad de los cartílagos alares dislocados al ferulizar la nariz tras la rinoplastia o por el desplazamiento de un injerto de cartílago en la punta. Para la adecuada resolución de este tipo de secuelas es conveniente realizar el tratamiento mediante una rinoplastia abierta, lo cual nos facilitará la reconstrucción de la estructura cartilaginosa bajo visión directa. También nos permitirá restaurar los mecanismos sustentadores gracias a la utilización de injertos de cartílago que podremos fijar y dar forma más fácilmente mediante el empleo suturas.
  • Puntas amputadas: Cuando se produce una resección amplia del arco alar, fundamentalmente a expensas de las cúpulas y de los pilares mediales, se habla de narices amputadas.
  • Deformidad en pico de loro: Cuando ocurre una falta de adaptación de la piel al esqueleto subyacente se puede producir el efecto conocido como deformidad en pico de loro. La deformidad se caracteriza por una convexidad supraapical justo por encima de las cúpulas, que se acentúa más al deprimir el dorso o al retraer la punta.
  • Supratip: Es el aumento de volumen en la zona de intersección entre la punta y el dorso y provoca desde una pérdida de definición de la punta hasta una elevación deformante que se denomina nariz en pico de loro. Es una alteración que aparece con mayor frecuencia en pacientes con piel muy gruesa y, esta originada por la retracción cutánea, edema persistente o fibrosis. También puede ser debida a uno o varios de los siguientes errores: Insuficiente resección de tejido subcutáneo (lipectomía) o músculo (miectomía), del borde anterior del septum o del borde anterior de los cartílagos triangulares. Y en ocasiones por la resección excesiva de la giba ósteocartilaginosa, del domus, de la mucosa nasal o por el acortamiento de la columela.
  • Infratip: sería una alteración similar a la anterior provocada por el descenso o hundimiento entre la zona de intersección punta-dorso. Suele estar causada por un supratip al que se suma la resección excesiva del borde anterior del septum caudal o de la porción cefálica de los cartílagos alares.
  • Pinzamiento de la punta: Será debido a la sección o excesiva resección de la porción cefálica de los cartílagos laterales inferiores, especialmente en la cúpula de los mismos. Para solucionar esta deformidad es preciso restaurar su continuidad mediante suturas o injertos de cartílago. El cartílago de elección es el auricular (injerto de contorno alar) puesto que su propia curvatura se asemeja a la de los cartílagos alares.
  • Depresiones alares: Se llama así al efecto de colapso de los cartílagos alares mayores, tras una resección excesiva de los mismos, o bien por una retracción cutánea.
  • Punta desviada: Es muy frecuente que con la alteración anterior nos encontremos una desviación de la punta. Esta puede ser real - y su causa será un septum caudal desviado, una resección asimétrica de alares o una retracción de la cobertura cutánea - o corresponderse con un efecto óptico por descenso de una de las paredes del dorso. La corrección del defecto se lleva a cabo realizando el tratamiento adecuado del septum caudal y de los cartílagos alares, o mediante el relleno del defecto de la pared lateral con injerto de cartílago.
  • Punta cuadrada: En algunas ocasiones el tratamiento de la punta puede haber sido insuficiente y necesitar de pequeños retoques para su completa resolución. La punta cuadrada se corresponde con un exceso de distancia entre los domus y suele estar motivada por unos cartílagos alares con alteraciones de la forma o como consecuencia de unos domus duros y rígidos. Su tratamiento requiere la aproximación de los mismos con puntos de sutura o, simplemente, debilitar su rigidez mediante el aplastamiento. Normalmente recurriremos a realizar una rinoplastia abierta.
  • Punta de pinocho: El tratamiento del exceso de proyección de la punta requiere el acortamiento de los tres soportes anteriormente citados. Entre las posibles soluciones la más efectiva es realizar una rinoplastia abierta, resecar un fragmento lateral de los cartílagos laterales inferiores y otro de la crus medialis y, si es necesario, resecar también un segmento cutáneo de la columela. Debemos realizar un amplio despegamiento cutáneo para facilitar su acomodación.
  • Exceso cutáneo: En los pacientes de edad puede aparecer, después de una rinoplastia, un exceso cutáneo o arrugas que, en casos extremos, puede precisar una resección dejando una cicatriz horizontal poco visible en la parte superior del dorso
  • Visualización de defectos por piel muy fina: Si, por el contrario, la piel es fina es más fácil visualizar los defectos de las estructuras de sostén y encontrar adherencias de la piel al hueso o al cartílago. La retracción cutánea exagerada puede llegar a provocar deformidad de los cartílagos si estos son muy finos
  • Retracción de las narinas o del borde alar: Es una muesca en el borde alar y normalmente es causada por la resección excesiva de los cartílagos laterales superiores o inferiores, de la piel del vestíbulo o por una deformidad de los mismos provocada por el apósito. Para tratar este problema podemos utilizar un injerto compuesto condrocutáneo auricular aunque, en los casos más leves, puede ser suficiente un injerto simple de cartílago.
  • Columela colgante: Provoca una exposición exagerada y llamativa de la mucosa nasal y puede estar motivada por no tratar -o hacerlo de manera insuficiente- la excesiva convexidad de las crus medialis o el exceso de septum caudal. Esta alteración debe ser diferenciada de la retracción alar que puede ofrecer un aspecto similar. Su tratamiento consistirá en la resección del borde posterior excedente de las crus medialis o del septum caudal, acompañada de la retirada de mucosa.
  • Retracción de la Columela: Su origen suele estar en la resección excesiva o en una desviación no tratada del septum caudal, en la sección o resección de las crus medialis, o en la retracción cicatricial de la mucosa o de la piel de la columela. Esto último más frecuente en la rinoplastia abierta. La corrección consistirá, respectivamente, en la colocación de un injerto entre las dos crus medialis (strut de columela) o en completar correctamente la septoplastia a nivel caudal. Excepcionalmente será necesaria la realización de colgajos de avance de la mucosa septal e injerto de cartílago entre las dos crus medialis.

Falta de tratamiento de la musculatura nasal

  • La persistencia o no tratamiento de la musculatura paranasal puede ser causa de la disminución o pérdida del ángulo frontonasal (músculo prócerus), de la inadecuada proyección de la punta (músculo nasalis y ligamento de Pitanguy),  o de su escasa rotación (músculo depresor del septum)

Alteraciones y defectos de la cavidad nasal: alteraciones funcionales

  • Frecuentemente nos encontramos a pacientes sometidos con anterioridad a una rinoplastia que presentan mayor o menor grado de dificultad respiratoria. Lo más común es que ésta sea debida a la persistencia de una desviación septal cuyo correcto tratamiento corregirá el problema.
  • La estenosis de la narina causada por la retracción de la cicatriz en la mucosa del vestíbulo es otra causa común de dificultad respiratoria y aparece cuando se reseca mucosa en exceso o cuando se unen de forma circular las incisiones, especialmente la lateral con la incisión para la introducción del osteotomo de fractura. Su corrección puede exigir la realización de una o múltiples zetaplastias, colgajos de transposición o injertos de cartílago, de piel o condrocutáneos.
  • Otra causa de alteración funcional es el colapso de la válvula cartilaginosa provocado por la resección excesiva de los cartílagos triangulares, del septum o de piel vestibular.
  • En los primeros casos confirmaremos el diagnóstico si se produce una mejoría respiratoria al desplazar lateralmente con los dedos la piel que recubre los cartílagos triangulares a nivel de la apófisis ascendente de la maxila, mientras que si dilatamos la narina con la ayuda de unas pinzas o un bastoncillo y mejora la ventilación estaremos comprobando que la causa es debida a un estrechamiento exagerado de la narina por pérdida de sustentación o por la excesiva resección cutánea.
  • Su tratamiento consistirá en la colocación de injertos de cartílago expansores, injertos de sustentación en las alas, o injertos de piel respectivamente. Los injertos expansores (spreader graf) se obtienen preferentemente del septum y consisten en dos tiras de cartílago que se insertan en sendas bolsas submucosas paralelas realizadas en el borde anterior del septum. Su longitud ha de superar el borde caudal de los huesos propios después de la osteotomía. Se debe tener en cuenta la posibilidad de su realización en presencia de unos huesos propios cortos, cartílagos laterales superiores anchos, piel fina o dorso excesivamente estrecho.

Instituto Dr. Eugenio Lalinde: Clinica autorizada por la Comunidad de madrid. Especialistas en Rinoplastia y Cirugia de la nariz

Mapa web | Aviso Legal | Blogs | Links de utilidad

Compartir en:DigFacebookFresquiChromemeneamemi perfil de google plus

copyrigt © 2010 Todos los derechos reservados