Rinoplastia Instituto Dr. E. Lalinde
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La nariz y la rinoplastia

Anatomia quirurgica de la nariz

El conocimiento de la anatomía quirúrgica de la nariz nos ayuda a conocer las estructuras que se modifican en la rinoplastia y como influye esto en el resultado.

La piel que recubre la nariz posee características muy diferentes según la localización, tipo de nariz, raza, sexo y edad.

Anatomia quirurgica de la nariz

La mucosa nasal o pituitaria es gruesa, muy vascularizada y está firmemente unida al periostio y al pericondrio. Tapiza toda la fosa nasal excepto el vestíbulo, el cual está cubierto con piel que se continúa con la de la cara.

La inervación sensitiva de la parte externa de la nariz deriva: del nervio infratroclear (inerva la piel de la nariz), del nervio nasal (se extiende por la raíz, el ala y el vértice), y del nervio infraorbitario (partes laterales). Sus músculos están inervados por ramas del nervio facial. La innervación sensitiva es muy importante a la hora de anestesiar la nariz para operarla con anestesia local y sedación.

El dorso nasal

La nariz comienza en su raíz, a nivel de la inserción de los huesos propios de la nariz con la frente o nasion, inmediatamente por debajo de la glabela, y se extiende hacia abajo, hasta la punta nasal, que es la parte más prominente de la nariz.

La piel a nivel de la glabela es gruesa y muy móvil, mientras que en el dorso y paredes laterales es más fina y móvil.
La estructura ósea de sostén de la nariz está formada por los huesos propios de la nariz en la parte anterior y lateralmente, por las apófisis ascendentes de la maxila. Esta es la parte más dura y resistente de la nariz.

Las características del dorso óseo, huesos propios y apófisis ascendentes de la maxila, son fundamentales a la hora de realizar una rinoplastia: unos huesos cortos hacen que la fractura sea más inestable y que se produzca un colapso de la válvula cartilaginosa superior. En estos casos es más prudente evitar la fractura o colocar, de manera preventiva, unos injertos expansores del dorso (spreader graft).

Los cartílagos triangulares o cartílagos laterales superiores forman, junto con el borde anterior del septum, el dorso nasal cartilaginoso y son responsables del buen funcionamiento de la válvula cartilaginosa superior y, en su porción interna, válvula interna.

Los cartílagos triangulares, en su parte superior, se meten por debajo del borde inferior de los huesos propios y de las apófisis ascendentes del maxilar a los cuales está unido por finos ligamentos, que pueden ser rotos durante el raspado. En su porción anterior se unen al septum formando una cúpula o vértice cuyo ángulo forma la válvula interna, fundamental para el buen funcionamiento de la mecánica respiratoria nasal. Inferiormente se articulan con el borde superior de los cartílagos alares (cartílagos laterales inferiores). Esta unión fibrosa forma la válvula interna y también puede ser alterada durante la cirugía si no se trata correctamente.

El ángulo normal entre el septum y los cartílagos triangulares es de aproximadamente 15º. Por el efecto Venturi, al inspirar fuertemente, el flujo de aire produce un acercamiento del los cartílagos laterales al septum, disminuyendo así este ángulo. Esto lo compensa la contracción de la musculatura nasal, la cual provoca el desplazamiento lateral del ala nasal y, por tanto, el aumento del ángulo valvular y de la entrada de aire.

Anatomia quirurgica de la nariz

Visión lateral del dorso nasal. 2: Ángulo septal; 4: Los cartílagos triangulares; 5: Los huesos propios de la nariz; 7: los ligamentos y cartílagos sesamoideos. 8: Las apófisis ascendentes de la maxila.

La punta nasal

Es la parte más compleja de la nariz. La piel de la punta presenta características muy diferentes, dependiendo de la zona: En el lóbulo, o zona mas proyectada de la punta,  es gruesa, muy poco móvil y está adherida a los planos profundos. Puede presentar una importante capa de tejido celular subcutáneo (grasa) y contiene abundantes glándulas sebáceas. En la columela es mucho más fina y está fija a los cartílagos, mientras que en las alas nasales está fuertemente adherida a un tejido conectivo o fibroso subyacente.

La porción anterior de la cavidad nasal o vestíbulo es la zona de transición cutáneo-mucosa. En su parte inicial presenta un área pilosa a partir de la cual continúa hacia el interior de la fosa nasal, como una mucosa que recubre todas las fosas nasales en su interior.

La punta nasal se divide en diferentes unidades estéticas: el lóbulo de la punta nasal, la columela, el triángulo blando y las alas nasales.

Anatomia quirurgica de la nariz

Visión lateral de la punta nasal. 1: Domus; 2: Ángulo septal; 3: Cartílagos alares; 6: Tejido fibro-adiposo de las alas.

Anatomia quirurgica de la nariz

Las estructuras de sostén de la punta nasal se basan principalmente, en los cartílagos laterales inferiores, que se apoyan en los borde óseos de la apertura piriforme, y están sujetas mediante uniones fibrosas a los cartílagos laterales superiores.

Los cartílagos laterales inferiores actúan como un muelle y dan elasticidad a la punta nasal. Impiden el colapso de las alas nasales en la inspiración y permiten la recuperación de la forma de la punta nasal cuando ésta es aplastada o desplazada. La complejidad de estos cartílagos se debe a las infinitas variaciones que presentan de tamaño, forma, posición, grosor, consistencia, elasticidad y resistencia.

Se han dividido en tres porciones que se denominan crus: crus lateralis, crus medialis y crus intermedia.

Anatomia quirurgica de la nariz

Las crus lateralis de los cartílagos alares tienen forma de bóveda. Van desde el domus o puntos más proyectados de los cartílagos laterales inferiores (donde hacen la doblez y cambian de dirección) a los cartílagos sesamoideos o conjunto de cartílagos de menor tamaño, envueltos en tejido fibroso que unen los cartílagos alares con los huesos de la abertura piriforme del maxilar superior y actúan como amortiguadores (serían como dos pilares, uno a cada lado, donde se sostiene la bóveda).

Las crus medialis  serían la otra columna donde se apoyan los cartílagos alares (cúpulas). Se encuentran unidas entre sí por medio de ligamentos y dan forma y consistencia a la columela. En su parte posterior se separan y se ensanchan formando los pies de las crura medialis, que se articulan mediante otros ligamentos con el septum caudal.

Entre ambas secciones se encuentran las crus intermedias, que proporcionan una zona de transición entre la columela y el lóbulo de la punta nasal. En la configuración de la punta son muy importantes los dos ángulos que describen estos fragmentos de los cartílagos laterales inferiores: el ángulo de rotación y el ángulo de divergencia.

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Ángulos del lóbulo de la punta nasal formados por las crura intermedias

El ángulo de rotación es el formado por la línea de la columela o plano columelar y las dos crura intermedias, y determina la inclinación del lóbulo de la punta nasal.

El ángulo de divergencia, está formado por la separación hacia afuera de los cartílagos y va a determinar la separación de los domus y, por tanto, la anchura del lóbulo nasal.

Anatomia quirurgica de la nariz

Visión basal de la nariz. 1: Domus de los cartílagos laterales inferiores. 2: Ángulo septal del septum caudal. 3: Crus laterales o cartílago alar. 4: Crus intermedia. 5: Triángulo blando. 6: Crus medialis. 7: Rima alar o borde del ala nasal. 8: Pies de las crura medialis. 9: Narinas. 10: Septum caudal. 11: Lóbulo del ala nasal. 12: Espina nasal anterior. 13: Surco naso-labial.

La posición y el tamaño de los cartílagos alares son fundamentales a la hora de planificar una rinoplastia, ya que, muy frecuentemente, su resección excesiva puede provocar la debilidad de los mismos y la incapacidad para realizar su función de sostén, causando retracción de las alas, pinzamiento de la punta o, incluso, colapso alar con dificultad de respiración nasal.

De la misma manera es habitual encontrarnos con alteraciones naturales  de su posición (malposición de alares), de su tamaño, forma o consistencia que también han de ser tenidas en cuenta y tratadas para obtener un resultado adecuado.

A los lados del lóbulo nasal, lateralmente a las crus intermedias y entre los domus y el borde alar se encuentra, a cada lado, el Triángulo blando, una estructura cutánea sin sostén cartilaginoso de gran importancia quirúrgica.
La posición y dimensiones de las alas nasales se valoran de frente, de perfil y en su visión basal. Sus dimensiones y características tienen una marcada influencia étnica, siendo en la raza negra y asiática su base más ancha que en la caucasiana (que es la propia de nuestro ámbito).

  • La base nasal ideal tiene una forma de triangulo equilátero
  • En la posición frontal, la separación entre los cantos internos de los párpados es equivalente a la anchura de la base nasal.
  • De perfil (visión lateral), la posición e inserción de las alas de la nariz en la cara influye de manera importante en la proporción y estética nasal.
  • En el contorno alar, la narina es oval y el borde alar forma una suave curvatura de concavidad inferior.
  • La distancia desde la columela a la base de las narinas es de 1 o 2mm, mientras que desde el borde alar será de 2 a 3mm.

Estas relaciones nos permiten clasificar y diagnosticar las alteraciones del equilibrio alar-columelar: retracción alar (aparece una elevación exagerada del arco de concavidad inferior que forma el reborde alar), borde alar caído (la concavidad es superior), columela retraída (metida hacia adentro) o columela colgante (que sobresale hacia abajo más de lo normal y se ve excesivamente la mucosa).

El septum nasal

Es la pared vertical e intermedia que separa ambas fosas nasales. Está recubierta por mucosa y constituida por hueso y cartílago. La parte posterior ósea la forma, de arriba abajo, la lámina perpendicular del etmoides y la porción inferior y vertical del vómer, mientras que la anterior se corresponde con el septum cartilaginoso o cartílago cuadrangular.

Anatomia quirurgica de la nariz

La imagen nos muestra la constitución de la parte interna de la nariz. 1. Huesos propios de la nariz. 2: Lámina cribosa del etmoides. 3: Lámina perpendicular del etmoides. 4: Septum cartilaginoso o cartílago cuadrangular. 5: Vómer. 6: Premaxila. 7: Apófisis palatinas del maxilar.

Instituto Dr. Eugenio Lalinde: Clinica autorizada por la Comunidad de madrid. Especialistas en Rinoplastia y Cirugia de la nariz

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