Rinoplastia Instituto Dr. E. Lalinde
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La cirugia de rinoplastia

Injertos en rinoplastia

Los injertos en la punta nasal aumentan la proyección y mejoran el contorno de la misma. Son una técnica que complementa la remodelación de cartílagos alares que se realiza en la rinoplastia abierta.

Durante años han evolucionado de forma progresiva, variando con la experiencia y con la visualización de los problemas a largo plazo.

Injertos en rinoplastia

Injerto de Sheen

El injerto en forma de escudo de Sheen (Shield graft) supuso una verdadera revolución conceptual en la rinoplastia, ya que introduce las técnicas de aumento para el modelado de la punta. Los injertos para proyectar o definir la punta fueron incorporados en la rinoplastia clásica por Sheen y ampliados en sus formas por Peck, Rees y otros (injerto en forma de escudo, concha, cola de pescado, placas, etcétera).

Estos injertos eran utilizados en la rinoplastia cerrada. A través de una pequeña incisión en el lateral de la crus intermedia se confeccionaba un bolsillo de dimensiones muy precisas y se introducía el injerto. Su finalidad consistía en crear una tensión en los tejidos y proyectar el lóbulo de la punta nasal, especialmente en los domus, mediante la formación de los dos puntos de definición de la punta (éstos se corresponderían con los dos salientes superiores del injerto).

Aunque extremadamente útiles, demostraron ser poco seguros en el tiempo pues, frecuentemente, se producían desplazamientos de los mismos que provocaban asimetrías y manifestaciones cutáneas de sus bordes o extremos. Además, tenían el inconveniente de producir, con excesiva frecuencia, puntas nasales artificiales.

Para evitar estas complicaciones, Sheen propone evitar el injerto en una pieza y utilizar en su lugar varios injertos triturados en grado variable, capaces de proporcionar la suficiente tensión y el relleno del lóbulo.

La incorporación de la rinoplastia abierta a la rinoplastia primaria ha supuesto una nueva forma de utilización de estos injertos. Es más, actualmente, la necesidad de un injerto entre los domus es motivo suficiente para proponer una rinoplastia abierta, lo cual nos permitirá la fijación de los mismos mediante suturas y una remodelación más precisa.
Puede ser confeccionado de una pieza de cartílago septal, de la concha auricular o, cuando se necesita menos volumen y tensión, puede ser suficiente la porción cefálica de los cartílagos alares resecados.

Injerto Infradomal

Injertos en rinoplastia

El injerto infradomal lo empleamos cuando necesitamos crear la proyección del lóbulo de la punta nasal y también cuando necesitamos dar un mayor volumen al área del infratip (Subdomal graft) - injerto en cola de pescado - , que va desde el borde caudal de las crus medialis hasta proyectarse por delante de los domus. Esta prolongación a lo largo de las crura medialis puede ser más corta o más larga, según las necesidades de cada caso.

Injertos en rinoplastia

También podemos transformar un injerto infradomal largo en un injerto en bisagra si realizamos una pequeña incisión en la cara caudal o anterior del injerto (sin atravesarlo), de manera que reproduzca la angulación de los domus o permita recubrir un fragmento de cartílago colocado en ese lugar.

Injerto Onlay

Ideado originalmente por Peck como una placa interdomal, cuya única finalidad sería aumentar la proyección de la punta en la rinoplastia cerrada. Hoy creemos que este tipo de procedimientos han de realizarse bajo visión directa, de manera que podamos asegurar su posición mediante suturas.

El injerto debe ser alineado horizontalmente con precisión, ya que un pequeño deslizamiento se manifestará en el mismo como una desviación de la punta.

Este tipo de injerto ha de evitarse en pacientes con piel fina o, en estos casos, recubrirlo con tejidos blandos para evitar que pueda llegar a hacerse visible. Resulta muy útil en pacientes con pieles gruesas.

En las narices que tienen un débil soporte debido a cartílagos alares finos, estrechos o que han sido previamente resecados en exceso, el injerto en la punta puede mejorar la proyección del lóbulo de la misma, pero no la proyección general de la nariz. En estos casos, el injerto onlay puede ser combinado con una estaca columelar (entre las crus medialis), siendo ésta denominada por Peck: injerto en paraguas.

Finalmente, este injerto onlay, extendido lateralmente hacia los cartílagos alares, puede ser muy útil para producir una tensión hacia adelante en los cartílagos laterales inferiores para evitar el colapso alar.

Existen dos formas de utilización de los cartílagos alares: colocados encima de su cara anterior (alar onlay graft) y los emplazados en su cara posterior, entre el cartílago alar y la mucosa (lateral crura strut graft).

Los primeros sólo los utilizamos en narices secundarias o en puntas con piel muy gruesa, con abundante tejido subcutáneo para evitar que se hagan visibles. Con ellos podemos corregir defectos en la consistencia de los cartílagos alares resecados en exceso e incapaces de soportar la retracción cicatricial. Esta misma fibrosis impedirá que se refleje en la piel su presencia.

Injertos Alares

Los injertos alares en tablilla (lateral crura strut graft) están indicados tanto para la corrección de las deformidades de los cartílagos alares como para prevenir o tratar las alteraciones provocadas por su malposición (primarias o secundarias) o por la debilidad desmedida de los mismos.

Injertos en rinoplastia

Los utilizamos para rectificar la curvatura y rigidez excesiva de los cartílagos laterales inferiores (convexidad en el caso de una punta bulbosa, punta cuadrada o una concavidad anómala) aunque, frecuentemente, necesitemos utilizar suturas para completar su tratamiento. Con ellos también podemos tratar o prevenir la malposición de los cartílagos alares dispuestos en dirección vertical o cefálica (medialización de los cartílagos laterales inferiores), reposicionándolos más caudalmente o corregir la rotación caudal del borde anterior de los cartílagos alares. Son muy útiles en el colapso alar, tanto primario como secundario, pudiéndose utilizar también, en estos casos, injerto de etmoides y corregir la retracción narinaria (primaria o secundaria).

Los injertos alares de cartílago se fijan a la cara posterior de los alares. Son emplazados y suturados una vez separados de su cobertura mucosa.

En caso de debilidad de la porción lateral de los cartílagos alares, introduciremos el extremo posterior del injerto en un bolsillo confeccionado caudalmente o, inferior a los cartílagos accesorios, tomando como referencia el surco alar.

Los injertos alares prerimales

Los injertos pre-rimales o de contorno alar (alar rim graft) son varillas o tablillas de cartílago colocadas en el borde alar, inferiormente al borde caudal del cartílago alar.Los injertos prerrimales están indicados tanto en rinoplastia primaria como secundaria.

Injertos en rinoplastia

Los utilizamos en el tratamiento y prevención de las alteraciones del contorno de la punta nasal. Fueron propuestos para el tratamiento de las deformidades alares, tanto primarias como secundarias, que pueden tener su origen en la malposición o hipoplasia congénita de los cartílagos laterales inferiores, o bien ser causadas por la pérdida de continuidad o excesivo debilitamiento de las crus lateralis en una cirugía previa.

Es decir, la utilización de estos injertos tiene especial relevancia en la prevención de la retracción alar y de las alteraciones post-quirúrgicas en narices con alteraciones primarias del contorno alar, puesto que proporcionan soporte y dan consistencia al borde alar mediante la creación de una estructura que se opone a las fuerzas de contracción cicatricial. Con ello estaremos evitando el descenso (rotación) del borde caudal de los cartílagos alares y la formación de una punta pinzada (en hoja de trébol o trilobulada), al tiempo que estamos asegurando el correcto funcionamiento de la válvula externa (previene el colapso de la misma).

Son de gran utilidad en el tratamiento de las puntas con el lóbulo pinzado causado por unas crus intermedias muy largas y, por tanto, por una falta de sustentación de la piel del triángulo blando. También los utilizamos como complemento de las suturas domales y de los injertos alares para compensar las modificaciones que estos procedimientos causan en las estructuras de sostén de la punta, favoreciendo su proyección, equilibrio y el funcionamiento de la válvula externa. Gracias a ellos podemos proporcionar triangularidad a la base de la nariz, restableciendo el trípode de Anderson y manteniendo la forma piramidal de la punta nasal, lo cual nos ayudará a proporcionar una apariencia natural al contorno de la punta nasal.

Injertos en rinoplastia

Utilizamos los injertos Prerrimales, rimales o de contorno alar tanto en rinoplastias abiertas como cerradas. Este injerto consiste en una varilla de cartílago septal o auricular que se introduce, a modo de contrafuerte, en un bolsillo confeccionado en el borde del ala nasal. Con un bisturí de lámina 11 realizamos una incisión de apenas 5 milímetros en la zona pilosa del vestíbulo alar, a pocos milímetros del borde narinario, y mediante una tijera de iris roma creamos, lo más próximo a la mucosa, un bolsillo que se extiende hacia atrás, hasta el lóbulo alar y, anteriormente, hasta el triángulo blando. Introducimos por el túnel una varilla de cartílago (de unos 2mm por 12mm), primero por el posterior y, una vez alineado, se avanza hacia adelante para introducir el otro extremo en el túnel anterior, fijándolo con un punto de sutura reabsorbible (PDS 5/0). Es de suma importancia machacar este extremo anterior para evitar que se manifieste en la piel y provoque un decúbito.

Normalmente realizamos este procedimiento cuando es necesario, al final de la operación. Para ello podemos comprobar la consistencia de las alas presionando la punta con el dedo o con la ayuda de una pinza.

Injertos en rinoplastia

En la rinoplastia abierta aprovechamos la misma incisión prerrimal y, además, nos permite comprobar la simetría de la posición de los injertos. En la rinoplastia cerrada colocamos los injertos a través de una incisión marginal (a 1mm del borde alar) y extendemos el bolsillo anteriormente hacia el triángulo blando, introduciendo el injerto primero en el bolsillo posterior y, mediante deslizamiento, recolocamos su borde machacado en el bolsillo anterior.

En la rinoplastia cerrada colocamos los injertos a través de una incisión marginal (a 1mm del borde alar) y extendemos el bolsillo anteriormente hacia el triángulo blando y, posteriormente, hacia la porción caudal del ala nasal. Introducimos el injerto primero en el bolsillo posterior y, mediante deslizamiento, recolocamos su borde machacado en el bolsillo anterior.

Injertos en rinoplastia

Injertos separadores alares

 Resultan particularmente útiles cuando queremos modificar la dirección de los cartílagos laterales inferiores (crus lateralis) y para la de retracción alar moderada. (Las retracciones alares importantes necesitarán de un injerto compuesto de piel y mucosa). Para su colocación es necesario despegar la mucosa de la cara posterior de los cartílagos alares y confeccionar un bolsillo, en el que introduciremos cada uno de los extremos del injerto, fijándolos con un hilo de nylon de 5/0 ó 6 /0, dependiendo del grosor del mismo.

 

Injertos expansores de dorso

Inicialmente fueron descritos por Sheen (spreader grafts) para corregir el colapso de la válvula interna nasal en la rinoplastia cerrada. Consisten en dos láminas o tiras de cartílago (de aproximadamente 3mm de ancho y 2.5cm de largo) colocadas bilateralmente en sendos túneles subpericóndricos, justo en el borde anterior del septum, que llegan a superar el borde caudal de los huesos propios, debajo de la cúpula ósea.

Tanto los extremos craneales como caudales deben ser fijados entre sí a través del borde del septum con suturas reabsorbibles de PDS 5/0. Su misión es separar el borde anterior de los cartílagos triangulares del septum, lo cual produce un aumento del ángulo formado entre ellos y, por tanto, de la expansión de la válvula interna.

En la rinoplastia abierta se procede de igual manera, salvo que en vez de crear un túnel a cada lado para ajustar los injertos al bolsillo, podremos realizar el despegamiento de mucosa y pericondrio a nivel del septum anterior y bajo visión directa hacemos una fijación con suturas irreabsorbibles (MN 5/0) más precisa (que evitará desplazamientos posteriores de los injertos) y un mejor modelado del borde anterior del conjunto formado por injertos y septum anterior.

En otras palabras, aunque los injertos expansores pueden ser utilizados tanto en la rinoplastia abierta como en la cerrada, el hecho de valorar su necesidad puede ser suficiente como para elegir el abordaje externo (rinoplastia abierta), salvo que el/la paciente posean unas narinas muy grandes, a través de las cuales sea posible manejar con seguridad la fijación de dichos injertos.

 Están indicados, antes de la cirugía, en pacientes que presentan piel muy fina, huesos cortos y cartílagos laterales superiores muy altos, debilidad de los cartílagos, o un dorso cartilaginoso excesivamente estrecho con colapso de la válvula cartilaginosa superior y en las desviaciones importantes del septum anterior. Al final de la cirugía, para recrear las líneas estéticas del dorso, realizamos el test pasando los dedos por el borde del dorso y sentimos la zona de transición ósteo-cartilaginosa muy marcada.

Fisiopatología del colapso valvular

Los cartílagos laterales, en su parte superior, entran por debajo y se unen al borde inferior del dorso óseo, mientras que, en su porción anterior, se unen al borde anterior del septum mediante dos finas cúpulas o en forma de T, cuyo ángulo forma la válvula interna, fundamental para el buen funcionamiento de la mecánica respiratoria nasal. Inferiormente se articulan con el borde superior de los cartílagos alares que, también, forman parte de la válvula interna.

En el proceso habitual de una rinoplastia, uno de los pasos para el tratamiento del dorso es la liberación de la unión de los cartílagos laterales con el septum y la resección del exceso o bien, la resección en bloque de la cúpula cartilaginosa. De todas formas, el resultado será que los tres bordes anteriores, los dos de los triangulares y el del septum, quedarán libres.

Normalmente seguimos con la resección del exceso óseo. Al resecar la giba ósea también se pierden las fijaciones superiores de los cartílagos triangulares, por lo que, únicamente, permanecerán sujetos en su posición gracias a las finas uniones que todavía mantengan con el hueso que quede.

Visto exteriormente, cuando eliminamos un dorso nasal prominente estamos convirtiendo una estructura piramidal en una pirámide truncada, es decir, transformamos un borde de dorso nasal más o menos fino en un borde de dorso nasal ancho. La piel, entones, se adaptará a los bordes y paredes de unos huesos y cartílagos que, tras la resección de la giba, se encuentran separados, de manera que podremos apreciar una nariz con el techo abierto, ancha y en forma de meseta. La distancia entre estos bordes dependerá de la forma original de la meseta y de las proporciones de la reducción del dorso.

Con la osteotomía y la presión digital lo que hacemos es desplazar los huesos medialmente, para cerrar este techo abierto y, al mismo tiempo, movilizamos los cartílagos laterales hacia el septum. Como con la resección del dorso cartilaginoso hemos eliminado las cúpulas de unión entre los cartílagos laterales superiores y el borde anterior del septum (su unión T), al desplazar medialmente las paredes laterales de los bordes de los cartílagos mencionados, formarán un ángulo agudo y, por tanto, podrán provocar insuficiencia valvular.

Este problema puede no ser apreciado durante la operación debido al edema, pero sí será visible cuando éste ceda y la contracción cicatrizal haya finalizado. Su forma de manifestarse es la deformidad en V invertida, provocada por el hundimiento hacia el adentro, en mayor o menor grado, del dorso cartilaginoso que, al separarse del dorso óseo, hace que el borde inferior de éste sea evidente. Existirá, en otras palabras, una falta de correlación entre la anchura del dorso óseo y la del cartilaginoso. Como consecuencia del estrechamiento del ángulo valvular también nos encontraremos con una dificultad respiratoria nasal que se diagnostica con claridad si mejora la respiración nasal al traccionar hacia fuera la piel adyacente a las paredes laterales cartilaginosas o, cuando abrimos la válvula interna con la ayuda de un bastoncillo.

En muchas ocasiones no es necesaria la colocación bilateral de dos injertos separadores que se extienden a lo largo de todo el borde anterior del septum hasta sobrepasar los huesos propios de la nariz. En algunos casos, puede ser suficiente la expansión de un sólo lado o que los injertos sean necesarios sólo en alguna parte y no en toda su extensión o, con alguna frecuencia, que deban extenderse también hacia la parte caudal del septum (septal extensión graft) para fijar un posible injerto de extensión caudal.

En la rinoplastia primaria, si queremos ahorrar cartílago, cabe la posibilidad de aprovechar el exceso del borde anterior de cartílago triangular para, en vez de resecarlo, utilizarlo como un colgajo separador (auto-spreader graft) al seccionar cartílago. En este caso, una vez liberados de su inserción en el septum anterior, y manteniendo su fijación en la mucosa, realizamos una incisión en su cara externa, dejando el mucopericondrio intacto, al mismo nivel en el que hubiésemos realizado la resección del exceso, de manera que actúe como una bisagra y permita la doblez sobre sí mismo del borde del cartílago. Con unas pinzas aplastamos este colgajo para acentuar la doblez y lo

 

Instituto Dr. Eugenio Lalinde: Clinica autorizada por la Comunidad de madrid. Especialistas en Rinoplastia y Cirugia de la nariz

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