Rinoplastia Instituto Dr. E. Lalinde
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La cirugia de rinoplastia

Procedimiento quirúrgico en rinoplastia

El procedimiento quirúrgico de una rinoplastia suele ser muy estándar. Reproduciremos los pasos mas habituales. El objetivo, mas allá de completar la información del paciente, que es poco útil en este caso, es dar una idea básica de los tiempos en este tipo de tratamientos.

Procedimiento quirúrgico en rinoplastia

Posición del paciente

Para las operaciones en la cara, el paciente se coloca apoyado sobre la espalda (decúbito supino) y con la cabeza ligeramente elevada por encima del nivel del corazón para facilitar el retorno venoso y disminuir el edema.

Asepsia y antisepsia

La asepsia consiste en el lavado con agua y jabón, secado y la aplicación de líquidos antisépticos (clorhexidina ®) sobre la zona a tratar.

La antisepsia comprenderá todos los procedimientos encaminados a evitar la contaminación del área quirúrgica:

  • Colocación de campos quirúrgicos estériles de manera que cubran el cuero cabelludo y el resto del cuerpo, y preparación adecuada del equipo quirúrgico. Cirujano, ayudante e instrumentista deberán vestir ropa de quirófano, utilizar calzado quirúrgico, llevar gorro y mascarilla, proceder al cepillado de manos y antebrazos y, finalmente, ponerse una bata y guantes estériles.

Marcaje

Con la ayuda de rotulador dermográfico marcamos sobre la piel la planificación quirúrgica, principalmente la línea de incisión y la zona de despegamiento.

Infiltración

Aunque la rinoplastia puede ser realizada bajo anestesia general o local acompañada de sedación, siempre realizamos la infiltración de una solución anestésica con adrenalina, ya que evita el sangrado y facilita la disección anatómica de las estructuras.

Incisiones

 La incisión es la vía de acceso necesaria para realizar los diversos procedimientos de una rinoplastia. Puede ser interna, en la mucosa (intranasales), o externa en la piel (extranasal). La elección del tipo de incisión va a depender, especialmente, de las zonas a tratar y de las preferencias de cada cirujano.

Como en toda cirugía, podemos afirmar que cuanto menos trauma quirúrgico, mejor. Las incisiones se limitarán a lo estrictamente necesario para realizar la operación con comodidad y control adecuado del campo operatorio.

Normalmente, una rinoplastia conlleva el tratamiento de los cartílagos alares y del dorso, por lo que las incisiones han de ser planificadas con estos fines. La parte superior o cefálica de los cartílagos alares puede ser trabajada, tanto a través de la incisión transcartilaginosa como intercartilaginosa, aunque el trauma causado a los tejidos es menor en la primera.

Si necesitamos trabajar el dorso nasal y el septum, extenderemos la incisión hacia el septum membranoso.

Debemos recordar que esta incisión elimina componentes del soporte de la punta nasal que mantienen la proyección de la misma, especialmente la adhesión de las crus medialis al borde caudal del septum y el soporte de la crus media en la espina nasal anterior.

Cuando hace falta exponer completamente los cartílagos alares para su análisis y modificación por asimetrías, alteraciones de la forma, posición o consistencia (malposición de alares), tendremos que recurrir a abordajes que nos permitan su adecuado tratamiento, a través de la elevación completa de la piel que la recubre, mediante una incisión en la piel de la columela (transcolumelar) que se extiende por el borde caudal de los cartílagos laterales inferiores (rimal o infracartilaginosa). Esta técnica se conoce como rinoplastia abierta.

Despegamiento

Una vez realizadas las incisiones, procederemos al despegamiento de las estructuras ósteo-cartilaginosas de la nariz, lo cual consiste en separar la piel y los tejidos blandos (Grasa, SMAS y músculos) del esqueleto osteocartilaginoso sobre el que se va a realizar el tratamiento.

La disección en las áreas que se encuentran sobre cartílagos, tanto de la punta como del dorso, se hace en el plano suprapericóndrico. La extensión de la disección determina el grado de retracción de la piel, por eso será menor si no hay exceso de piel, (esto puede ocurrir en narices pequeñas), y más cuando sobra piel por ser una nariz grande, larga o caída. En una punta caída en la que queremos provocar una rotación superior importante debemos hacer un despegamiento amplio. Esto permitirá que la piel se reparta y retraiga adecuadamente en el postoperatorio. Lo mismo haremos en el caso de pieles gruesas.

Desde la incisión lateral (Inter o transcartilaginosa) abordamos la cara superficial de los cartílagos triangulares y los despegamos hasta al borde inferior de los huesos propios de la nariz, uniendo la disección de ambos lados.

En el esqueleto óseo nasal la disección se realiza en el plano subperiostico, para lo cual empleamos el despegador de perostio de Joseph.

Procedimiento quirúrgico en rinoplastia

Lateralmente, la disección del periostio es mínima, sólo lo necesario para llevar a cabo la reducción de la altura del dorso nasal prevista. La zona de piel situada sobre las apófisis ascendentes de la maxila sirve de apoyo a los fragmentos de la fractura.

Tratamiento del septum

Una vez despegado el dorso nasal rectificamos el tabique si es necesario. Para ello empleamos dos abordajes: A través del borde caudal, que es el tradicional y el que se emplea en rinoplastias cerradas, o bien a través de su abordaje cefálico, que se emplea en rinoplastias abiertas y que permite un abordaje visual mayor, si bien al separar los cartílagos laterales debilita el soporte de la punta nasal.

Tratamiento de la punta

La punta de la nariz es el elemento más difícil de manejar de toda la cirugía nasal por sus delicadas estructuras. Los resultados a largo plazo dependerán de la preservación de las estructuras de sostén de la punta nasal.

La mayoría de los procedimientos quirúrgicos para modificar la forma de la punta nasal se basan en el modelado de los cartílagos laterales inferiores, donde los cambios provocados en su tamaño, forma, posición y resistencia se traducen en modificaciones de la apariencia externa de la nariz.

Las correcciones de la punta nasal se hacen sobre la altura, la anchura y la proyección. La altura y la anchura de la punta nasal están relacionadas con la altura y anchura de la cúpula alar y con el grado de apertura de la cúpula cartilaginosa. La proyección la determinan la longitud de la columela (crus intermedias y mediales), la espina nasal anterior y, en menor medida, el dorso cartilaginoso.

Debido al gran número de variaciones anatómicas de los cartílagos laterales inferiores y a las diferentes morfologías de los tejidos blandos que pueden requerir su corrección, se han ideado muchas técnicas (resección, incisiones, suturas e injertos).

No obstante, lo más importante es un diagnóstico preciso de las alteraciones y una adecuada elección de las técnicas para su corrección. Sin embargo, no menos importante es la valoración acertada de las relaciones entre la consistencia de las estructuras cartilaginosas y el grosor de la piel, pues de éstas va a depender la respuesta a dichos procedimientos.

Otras alteraciones frecuentes que estudiaremos en otros capítulos son el tratamiento de la punta caída (rotación craneal de la punta), de la punta muy prominente, de las alteraciones causadas por la malposición de los cartílagos alares, etc.

Afinar la punta

La reducción del volumen de la punta nasal puede ser considerada como una técnica básica no sólo porque es necesaria cuando ésta se encuentra alterada, sino también porque lo es en la mayoría de los casos en los que se corrige un exceso de dorso. Este procedimiento casi rutinario se basa en la resección cefálica de los cartílagos alares.

Se coloca un retractor a nivel del borde de las narinas, se realiza una contrapresión externa con el dedo medio y desde la incisión lateral en la mucosa que habíamos realizado previamente se despega ésta con una tijera de punta fina de la cara interna del cartílago alar. A continuación se hace una incisión en el cartílago alar (incisión transcartilaginosa), calculando la parte del mismo que se va a resecar y desde ahí se despega la cara anterior del cartílago. Una vez hemos despegado completamente el cartílago se reseca la porción que esté indicada en cada caso concreto.

Habitualmente, la resección se hace de la porción cefálica, evitando la extirpación excesiva de la cúpula que podría tener como consecuencia una punta colapsada: dejamos alrededor de 6mm de su porción inferior o caudal.

Procedimiento quirúrgico en rinoplastia

Normalmente, la prominencia de la punta nasal depende más de la convexidad de la crus lateral que de su tamaño, por lo que la adecuada resección de su borde cefálico es suficiente para conseguir la disminución de su proyección y tamaño. En algunos casos sin embargo, la extensión de la convexidad es tan grande que la cruz lateral no puede ser cortada sin dañar su función de soporte. En estos casos puede lograrse un efecto similar mediante incisiones en los bordes cefálicos y caudal de los cartílagos alares (cortes de debilitamiento de los alares) y el uso de técnicas de sutura que transformen la convexidad en concavidad (debe hacerse a través de la exposición completa de los alares o mediante técnicas de rinoplastia abierta).

Si los domus están muy separados podemos recurrir a la utilización de suturas intra e interdomales, cuyo efecto será afinar y proyectar la punta.

En puntas anchas y piel gruesa puede ser necesario tener que realizar una lipectomía para afinar la punta (aunque el riesgo de provocar cicatrices retractiles en la punta es alto y debe hacerse con cuidado) o colocar un injerto para aumentar la proyección y producir el efecto de punta más fina (definición de la punta).

Tratamiento de la musculatura nasal

  • El músculo depresor del septum se extiende desde la parte anterior de la cúpula de los cartílagos alares a la cara anterior de la espina nasal, por delante de las crus medialis. Su función al contraerse es arrastrar la punta nasal hacia abajo y hacia atrás, de manera que disminuye la altura del labio y rota caudalmente la punta. Es conveniente seccionarlo como una maniobra más para elevar la punta nasal, cuando los pilares son cortos y al reírse el paciente baja la punta.
  • El elevador común del ala nasal y del labio actúa sincrónicamente con el depresor del septum, acentuando sus efectos, por lo que puede estar indicado el tratamiento de ambos músculos.
  • El ligamento de Pitanguy es la unión entre el músculo nasal y el músculo depresor del septum. Su función es la de arrastrar la punta hacia abajo, contribuyendo al achatamiento de la misma. No aparece en todas las personas, siendo más frecuente en los individuos de la raza negra. Su liberación provoca una ligera rotación y aumento de su proyección.
  • El procerus participa en la disminución del ángulo fronto-nasal. Cuando este ángulo es muy abierto, debido a la hipertrofia de este músculo, procederemos a su resección al nivel de la glabela. Ha de tenerse en cuenta que esta maniobra ocasiona hematomas post-operatorios en la zona.

Tratamiento de la giba osteocartilaginosa

El dorso está formado por los cartílagos laterales superiores que se insertan en el borde anterior del septum, y por los huesos nasales y las apófisis ascendentes del maxilar superior.

El dorso prominente puede presentarse como una línea continua (rinocifosis) o una joroba o Giba (elevación precedida y seguida por un hundimiento). En la formación de esta prominencia entran en juego una parte ósea y otra cartilaginosa.

Su tratamiento es muy diferente, dependiendo de la cantidad de dorso a resecar y de las proporciones en las que participen en su composición el hueso y el cartílago.

Cuando el exceso es mínimo (hasta 3mm) suele ser suficiente el raspado del hueso, de manera que la lima no dañe el cartílago ni desgarre las finas uniones entre el cartílago y el hueso. Esto se logra manteniendo la lima perpendicular al eje mayor de la nariz y raspando sólo con su parte anterior. En estos casos, la unión del cartílago lateral con el septum puede conservarse o rebajarse con un bisturí. Con frecuencia, en las narices cortas, sólo una pequeña parte de la giba pertenece a la parte ósea, por lo que, una vez limado el mínimo exceso óseo, reducimos y remodelamos la parte cartilaginosa directamente con bisturí. Siempre siendo prudentes con la cantidad de giba a resacar, pues pequeñas resecciones tienen grandes efectos.

Sección submucosa de los cartílagos triangulares

Si es necesaria una reducción mayor, preferimos utilizar la técnica submucosa o sección submucosa de los cartílagos triangulares, que consiste en crear un túnel a cada lado del septum anterior, de manera que liberamos el pericondrio que recubre la cúpula interna del dorso nasal. Esta tunelización también comprende los bordes anteriores de los cartílagos laterales superiores y, en el plano subperióstico, el dorso óseo será lo suficientemente amplio como para permitir la resección planeada.

Habiendo sido despegada previamente la cobertura cutánea-muscular y una vez realizados los túneles, procedemos a la sección submucosa de la inserción de los bordes de los cartílagos laterales superiores en el borde anterior del septum. Con un bisturí o unas tijeras de cartílago seccionamos dicha inserción, bien pegados al septum para evitar al máximo la resección de los cartílagos triangulares, que en muchas ocasiones no es necesaria, o bien pueden ser utilizados como colgajos expansores.

Esta técnica submucosa tiene la ventaja de respetar la integridad de la mucosa, evitando la formación de cicatrices y, al mismo tiempo, permite que el exceso de mucosa evite que el cartílago lateral se pegue al borde anterior del septum, causando una reducción del ángulo de la válvula nasal interna y dificultad respiratoria.

Resección septum anterior

Una vez individualizadas las estructuras cartilaginosas, podemos valorar con exactitud el exceso de cartílago septal a resecar. Para calcular el nivel de resección tomamos como referencia el plano facial. Hemos de tener presente que la unión ósteo-cartilaginosa (Rhinión) ha de ser la más sobresaliente del dorso y que en la parte más caudal (en el área del supratip) ha de dar cabida a la retracción de la piel. Por otra parte, deberemos ser muy cuidosos para no alterar las uniones superiores y laterales de los cartílagos triangulares.

Si es necesario resecar el exceso anterior de triangulares, lo haremos siempre de manera discreta, aunque, en casos de colapso valvular primario, podremos utilizarlos como colgajos expansores de la válvula nasal superior. En ocasiones, también podemos aproximar el borde anterior de los cartílagos triangulares entre sí o al septum, mediante suturas permanentes.

La giba nasal ósea se reduce seccionándola con el osteotomo o raspándola con la lima. La lima puede utilizarse para eliminar una giba grande con más precisión que con el cincel, sin embargo, este proceso es mucho más lento.

Utilizamos un escoplo en media luna con los bordes romos y el bisel colocado hacia abajo, de manera que el escoplo no tienda a profundizar y resequemos más dorso del esperado. Es importante sujetarlo firmemente, para que con los golpes del martillo no se nos desvíe y hagamos una reacción asimétrica. Siempre es preferible resecar menos de lo necesario, de manera que podamos ajustar más la altura del dorso con un limado complementario.

Procedimiento quirúrgico en rinoplastia

Si la hemos resecado con escoplo siempre comprobamos las características del fragmento ósteo-cartilaginoso que, como vemos, puede variar de manera apreciable, dependiendo de cada caso. Para continuar, humedecemos la piel del dorso y pasamos los dedos para percibir cualquier tipo de irregularidad o, si todavía fuera necesario, rebajar un poco más el dorso.

Procedimiento quirúrgico en rinoplastia

El raspado suave nos permitirá homogeneizar el dorso óseo y eliminar aristas que posteriormente podrían manifestarse en pieles finas.

Fracturas (osteotomías)

Después de la resección de la giba osteocartilaginosa, la nariz parece mas ancha, presentando un dorso en forma de meseta. La apertura del techo nasal, creada al retirar la giba, nos obliga a realizar una osteotomía a cada lado de la base del dorso nasal para cerrar este espacio, es decir, para acercar las tablas óseas y reconstruir el techo óseo.

Para ello es imprescindible que la fractura sea bilateral y simétrica. En narices anchas puede ser necesario realizar también una osteotomía medial.

La osteotomía lateral se realiza a nivel de la apófisis ascendente de la maxila y con un osteotomo estrecho. El abordaje interno se hace a través de una incisión mínima en la mucosa del vestíbulo nasal, en la parte inferior de la apertura piriforme y anterior al cornete inferior, sin elevar el periostio. Para la osteotomía lateral externa, realizamos una mínima incisión la en la piel de la parte lateral del dorso nasal (transcutánea), y con un escoplo de 2 mm de ancho vamos haciendo pequeñas incisiones en un hueso que finalmente unimos. Esto nos debe permitir una movilización hacia dentro de las paredes laterales óseas y el estrechamiento de la arista del dorso.

La osteotomía se realiza con facilidad en la parte baja, donde el hueso es más delgado. En la parte superior el espesor es mayor, por lo que la progresión es más lenta y cambia la sonoridad de la fractura. La dirección del osteotomo describe una pequeña curva; primero hacia fuera y arriba y después hacia arriba y hacia dentro, siguiendo la curva del hueso. En la parte más alta la fractura se sitúa un poco por debajo de la sutura nasofrontal, a la altura del canto interno. Se realiza por fuera del proceso nasal de la maxila, terminando con una suave curva al final de la osteotomía que, al tacto, permite ir controlando su progresión.

El siguiente paso es luxar hacia dentro la fractura realizada. Para ello basta únicamente con la presión de la nariz entre los dedos índice y pulgar. En todo caso, la luxación de las paredes óseas debe ser completa, simétrica y hacerse sin resistencia. Se escuchará incluso un pequeño crujido. Si quedasen pequeños fragmentos óseos pueden provocar el ensanchamiento posterior del dorso, por lo que, para completar la fractura, tendremos que recurrir a una osteotomía horizontal adicional (a nivel de la raíz nasal) o a la osteotomía medial.

Osteotomía Medial

Para la osteotomía medial, el osteotomo se coloca paralelo al septum, en el borde inferior del defecto causado por la resección ósea, y se golpea suavemente con un ángulo de aproximadamente 30º (superior y lateralmente) hasta escuchar el cambio de sonido que se produce al alcanzar el hueso más sólido. Cuando se reseca una giba importante este paso es siempre necesario. Es importante constatar que el defecto creado por la osteotomía medial tenga el mismo ancho en ambos lados, de manera que permita el adecuado estrechamiento del dorso nasal. Un borde del septum anterior ancho, en forma de T, puede impedir el estrechamiento del dorso o que éste sea asimétrico.

Osteotomías Laterales Múltiples:

En el caso de narices muy desviadas o arista nasal muy ancha puede ser necesario realizar varios niveles de osteotomía lateral para conseguir el resultado adecuado.

Si la continuidad entre los cartílagos laterales y el septum ha sido interrumpida, el cartílago lateral permanecerá superiormente sostenido por los bordes caudales de los huesos nasales. En este caso, la movilización de los huesos nasales desplazará hacia dentro (en dirección del septum) los cartílagos laterales, debido a las inserciones que los unen. Cuando los huesos son cortos o se pierden estas fijaciones entre los huesos y los cartílagos laterales superiores, se producirá una luxación interna excesiva de estos cartílagos, lo cual provocará un estrechamiento de las válvulas internas de la nariz (con sus implicaciones funcionales) y una deformidad externa del dorso denominada “deformidad en V invertida”. En estos casos, cuando tenemos la sospecha de que se puede producir o cuando somos conscientes de que se ha producido, tendremos que recurrir a la utilización de injertos expansores del dorso (spreader graft) que recoloquen los cartílagos triangulares en su lugar.

Procedimiento quirúrgico en rinoplastia

Tratamiento de las alas de la nariz  - marginotomias

Este último paso no siempre es necesario. Estará indicado después de una rinoplastia de disminución en los casos de narices muy proyectadas o bulbosas y en aquellas de origen racial, chatas y con alas gruesas (narices negroides, mestizas y asiáticas). Las formas de la resección son múltiples, pudiendo afectar no sólo a la piel cutánea, sino también a la piel vestibular. Evitamos la zona alta del surco alar por la gran cantidad de glándulas sebáceas que dificultan la correcta cicatrización.

Procedimiento quirúrgico en rinoplastia

Labio

El frenillo labial une la mucosa con la encía, y cuando su inserción en la encía es muy baja limita la movilidad del labio y contribuye a formar un pliegue en el labio superior. Cuando es hipertrófico o muy corto se hace necesario su tratamiento. Realizamos entonces una plastia labial que libera el labio y mejora el aspecto.

 
Maxilar

Con cierta frecuencia nos encontramos una hipotrofia de maxila que limitaría el resultado de la rinoplastia, ya que esta falta de proyección hacia adelante del maxilar superior provoca la correspondiente falta de proyección o descenso de la pirámide de la punta nasal (sería como si la punta nasal tuviera los cimientos más bajos de lo debido). Utilizamos implantes que colocamos bajo las alas nasales y que, en caso necesario, pueden extenderse a través de la columela. La vía de introducción puede ser a través de la misma incisión transfixiante o a través de la incisión en el frenillo labial.
Otra alternativa es valorar la posibilidad de cirugía ortognática si presentase maloclusión dental.

Sutura

Se realiza el cierre completo de la mucosa nasal, de manera que no quede ninguna herida abierta aunque con un mínimo de puntos de sutura. Utilizamos hilo reabsorbible (PDS 4/0 y 5/0) para la mucosa o si hemos realizado incisiones en la piel de las alas nasales o de la columela MN 6/0. Hemos de ser extremadamente cuidadosos para restablecer perfectamente la anatomía de la columela y de las alas.

Instituto Dr. Eugenio Lalinde: Clinica autorizada por la Comunidad de madrid. Especialistas en Rinoplastia y Cirugia de la nariz

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